宫颈癌是危害全世界妇女健康的主要恶性肿瘤之一,也是中国妇女最常见的生殖系统恶性肿瘤。自五十年代以来,我国广泛开展了巴氏涂片和宫颈癌的普查普治工作,使宫颈癌发病率及死亡率都明显下降。但近年由于人类乳头状瘤病毒(HPV)感染增多,宫颈癌发病率在我国又有明显上升趋势,且患者趋于年轻化。 宫颈癌发病的高危因素 (1)感染因素 1)人类乳头状瘤病毒(HPV):目前国内外研究已证实HPV是宫颈癌的主要病因。HPV有100多种亚型,宫颈鳞癌主要与16、18、31等类型有关,腺癌主要与18、16等类型有关。 HPV主要通过性行为、皮肤接触等传播。 2)单纯疱疹病毒(HSV):目前认为HSV-2是宫颈癌发病的协同因素。 3) 其他病原体:巨细胞病毒(CMV)、梅毒螺旋体、滴虫、衣原体、真菌等感染也可能与宫颈癌发病有关。 (2)性生活及婚育相关因素1)过早性生活、早婚:过早性生活(即在16岁以前已有性生活)及早婚(20岁以前结婚)者,因其下生殖道发育尚未成熟,对致癌因素的刺激比较敏感,一旦感染某些细菌或病毒后,易导致宫颈癌。2)多个性伴侣、性生活活跃、性生活不洁:使HPV、HSV-2、CMV等的入侵机会增加而导致宫颈癌发病率升高。 3)早产、多产、密产:分娩所致宫颈裂伤、糜烂、宫颈外翻及慢性宫颈炎使宫颈癌危险性增高。 4)男性性行为及有关因素:配偶有性病史、婚外性伴侣、HPV感染的妇女,其宫颈癌发病率高。此外,前妻曾患宫颈癌的为高危男子,与其有性接触的妇女,宫颈癌发病率亦明显升高。 (3)慢性宫颈疾病 慢性宫颈疾病如慢性子宫颈炎、宫颈湿疣、产后宫颈裂伤等与宫颈癌可能有一定关系,具有发生癌变的潜在危险。 (4)其他 宫颈癌的发病还与内分泌、性伴侣包皮过长、吸烟、经济状况、肿瘤家族史、饮食等因素有关。长期使用口服避孕药(>4年),可能会增加宫颈癌发病危险度,而使用屏障避孕法如安全套、杀精药膜等则可降低宫颈癌发病率。 宫颈癌前病变 宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈癌的癌前病变的总称,包括CIN1、CIN2、CIN3,其中CIN2-3是真正意义上的宫颈癌前病变。如果不治疗,一般经过5-10年大约10%的宫颈上皮内瘤变进展为宫颈癌。 宫颈癌及癌前病变的早期诊断 (1)病史:具有上述高危因素的妇女为宫颈癌及其癌前病变的高危人群,应特别重视,定期进行妇科检查及细胞学检查。 (2)临床表现 宫颈不典型增生和临床前癌(原位癌及早期浸润癌)多数无特殊症状、体征。部分患者有白带增多、接触性出血或不规则阴道出血。而宫颈浸润癌一般均有阴道出血及阴道分泌物增多的症状。 1)阴道出血:年轻患者常表现为接触性出血,发生在性生活后或妇科检查后。早期阴道出血量少,可仅表现为白带带血或阴道点滴样出血;晚期病例病灶大,表现为多量阴道出血。此外,年轻患者还可表现为月经不规则,如周期缩短、经期延长、经量增多等;老年患者则表现为绝经后阴道不规则出血。 2)阴道排液:多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道排液增多,白色或血性,稀薄如水样,有腥臭。晚期因癌肿破溃,组织坏死脱落,继发细菌感染,常有大量脓性或米汤样恶臭阴道分泌物。 (3)体格检查 宫颈癌的正确诊断、临床分期高度依靠盆腔三合诊检查,即对宫颈局部及其邻近盆腔组织进行仔细而全面的检查。宫颈癌前病变(CIN)体检时宫颈可以是光滑或呈宫颈糜烂、宫颈息肉等慢性宫颈炎改变。随着宫颈浸润癌的生长和发展,根据不同类型,局部体征亦有不同。外生型可见宫颈赘生物向外生长,呈息肉状或乳头状突起,表面不规则,合并感染时表面覆有灰白色渗出物,触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬,颈管膨大如桶状,宫颈表面光滑或有浅溃疡。 (4)辅助检查 宫颈癌的早期诊断有赖于多种辅助检查,这些方法各有优缺点,须互为补充。目前国内外较普遍认同宫颈细胞学+宫颈多点活检(碘染或阴道镜下)+宫颈管诊刮术联合的早期诊断方法。 1)宫颈刮片细胞学检查:此法是最简便易行的诊断方法,目前已成为国内外宫颈癌普查的初筛方法。已婚或有性生活妇女均应定期行宫颈细胞学检查。齐鲁医院宫颈细胞学检查的方法采用新柏氏液基细胞学检测技术(TCT),宫颈细胞学检查报告的诊断标准采用伯赛斯达诊断系统(TBS)。TCT在敏感性、特异性、准确性等方面明显高于传统的巴氏涂片。 2)阴道镜检查:阴道镜检查是CIN和早期宫颈癌的重要辅助诊断方法之一。阴道镜操作方便,病人无痛苦,无交叉感染,且能提供可靠的活检部位,并能及时拍摄照片,保存有价值的临床资料,因此有推广应用的价值。 3)活体组织检查: CIN和宫颈癌的确诊最终都要依据宫颈活检的病理检查。宫颈活检应在阴道镜指示下进行,事先作碘试验,选择病变最重的部位取材并作多点活检。也可在阴道镜指示下行LEEP活检。 4)宫颈管诊刮术(ECC):ECC有助于明确宫颈管内有无病变或癌瘤是否累及颈管。其指征有:细胞学异常或临床可疑癌的绝经前后妇女;病变延伸至颈管内;细胞学多次阳性或可疑,阴道镜检查阴性或不满意及镜下活检阴性者。 5)宫颈锥切除术:宫颈锥切术包括传统的冷刀锥切术(CKC)和宫颈环行电切术(LEEP or LLETZ)。宫颈多点活检不能完全代替宫颈锥切术,特别是微小浸润癌(MIC)的诊断或除外浸润癌,不能以多点活检为依据。 6)HPV检查HPV临床感染及亚临床感染也包括在CIN内。HPV临床感染系指肉眼可见的湿疣,而HPV亚临床感染(SPI)系指肉眼不可见,但细胞学检查阳性,阴道镜下可见湿疣。对30岁以上女性行HPV-DNA检查可用于子宫颈癌筛查、ASC-US分层和治疗后检测。7)其它辅助检查确诊后应行胸部X-线检查、血尿常规检查、肝肾功能检查,必要时进行静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查,有条件时可选择CT、MRI、PET等检查。确定子宫颈癌的诊断应为组织病理学检查。CIN和子宫颈癌的早期诊断应采用子宫颈细胞学检查、阴道镜检查、病理组织学检查的“三阶梯”程序。晚期子宫颈癌病变明显时可直接行活组织病理学检查。
女性绝经后又来月经在医学上称之为绝经后阴道流血。绝经后阴道流血是中老年妇女常见的症状之一。绝经后阴道流血的原因很多,因为有些绝经后阴道流血可能为妇科恶性肿瘤所致,因此不可粗心大意,应当及时就医,查明病因,给予针对性治疗。绝经后阴道流血,首先考虑排除子宫内膜癌、子宫颈癌及其他生殖道恶性肿瘤,也可见于老年性阴道炎、宫颈息肉、子宫内膜炎等。1.子宫内膜癌 多发于老年妇女,好发年龄为50~69岁,绝经后妇女占70%~75%。有以下病史者应高度重视:长期无排卵性功能失调性子宫出血、绝经晚、未生育或分娩次数少;长期雌激素替代治疗或长期服用他莫昔芬;子宫内膜增生;肥胖、糖尿病以及高血压三联征;有子宫内膜癌、卵巢癌、乳癌家族史者。早期患者可无症状,典型表现为不规则阴道流血、异常阴道排液、腹痛、宫腔积液或积脓等。绝经后妇女多表现为绝经后阴道少量血性排液,呈持续性或间断性,偶有绝经后数年突然出现大量阴道流血者。常用的检查有:细胞学检查,偶可发现异常腺细胞,有筛查价值。超声检查早期可无显著改变,病变发展,子宫内膜增厚且不规则,内部回声不均质,宫腔扩大。晚期子宫增大,内膜线不清晰。累及肌层可见肌层变薄变形。病理组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。同时能明确组织类型、细胞分化程度等预后因素。常用的方法有诊断性刮宫、分段诊刮、子宫内膜活检,其中分段诊刮最为常用。高度怀疑子宫内膜癌者可行宫腔镜、CT、磁共振检查。其他如血清CA125指标也可有升高。2.子宫颈癌 子宫颈癌(也称为宫颈癌)是危害全世界妇女健康的主要恶性肿瘤之一,也是中国妇女最常见的生殖系统恶性肿瘤。宫颈癌在中国妇女中,中年女性多见。早期宫颈癌多数无特殊症状、体征。部分患者有白带增多、接触性出血或不规则阴道出血。部分宫颈癌发生在绝经后,会出现绝经后阴道出血及阴道分泌物增多的症状。3.老年性阴道炎 主要由于雌激素水平降低所导致,最常见于绝经后女性。由于雌激素水平降低,阴道壁萎缩,粘膜变薄,局部抵抗力降低,致病菌侵入繁殖引起炎症。常表现为阴道分泌物增加,重者可呈现脓血性。外阴瘙痒灼热,可有尿频尿痛等症状。妇科检查可见阴道粘膜萎缩,皱襞消失、充血、粘膜可见点状出血,严重者可形成溃疡。如果不及早治疗,溃疡部可发生瘢痕挛缩导致阴道狭窄,分泌物引流不畅可引起宫腔或阴道积脓。诊断时应该先排除其他妇科疾病。阴道分泌物检查可见大量基底层细胞和白细胞者,应排除滴虫感染和念珠菌感染,有血性分泌物者应注意排除生殖道恶性肿瘤,常需要做宫颈涂片和分段诊断性刮宫术;阴道溃疡者应与阴道癌相鉴别。应注意炎症和恶性病变同时并存的可能性。4.子宫内膜炎症伴宫腔积脓 表现为阴道排液增多,分泌物呈现浆液性或脓血性,常伴发热及下腹隐痛。查体见子宫增大、变软、压痛,扩张宫颈口可见脓液流出。刮宫病理结果无癌细胞。抗感染治疗有效。5.粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈息肉:粘膜下子宫肌瘤以及子宫内膜息肉均可表现为血性或脓血性分泌物。诊断性刮宫以及宫腔镜指导下活检可鉴别。慢性炎症刺激使得宫颈管局部粘膜增生并逐步向宫颈外口突出形成宫颈息肉。息肉多为红色舌状,一个或者多个,触之易出血。阴道分泌物增多,可为血性。可伴有腰骶部疼痛、下腹部坠痛。超声检查,宫腔镜检查,分段诊刮有助于确诊。6.绝经后子宫内膜增生 分为单纯性增生、复杂性增生、不典型增生,其中不典型增生属于癌前病变范畴。可行诊断性刮宫术以鉴别,并密切注意随访。7.其他妇科恶性肿瘤 宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌等均可表现为阴道流血流液、下腹痛、腹部可触及包块。分段诊刮以及B型超声检查可协助鉴别诊断。出现绝经后阴道流血且不可粗心大意,应当及时就医,查明病因,给予针对治疗。常规行妇科检查,可留取分泌物化验滴虫、念珠菌,最好取宫颈细胞学涂片。常规行超声检查以查看内膜厚度以及回声状况。行诊断性刮宫术确诊内膜的增生情况。如有宫颈息肉,在无菌条件下行息肉摘除术,并送病理检查。如内膜炎症应注意抗感染治疗。对于超声和诊刮术诊断不明的患者,建议行宫腔镜下检查并活检以明确诊断。子宫内膜癌的患者一经确诊,应住院治疗。治疗采用以手术为主的综合治疗。对于晚期和不能耐受手术者,采用放疗、化疗以及激素治疗。其他恶性肿瘤患者一经确诊,亦应当住院进行手术、放疗或化疗。老年性阴道炎的治疗采用雌激素局部或者全身补充给药,甲硝唑阴道用药。宫颈息肉行息肉摘除术并送病理。对于诊断性刮宫发现内膜增生的患者应注意定期随访。患者年龄较大,病理诊断为非典型增生的患者建议行子宫切除术预防病情恶变。